III.1 PENATALAKSANAAN GIZI PADA KASUS BEDAH
III.1 Kasus Bedah Mayor
Osteosarcoma
III.1.1
Gambaran Umum Penyakit, Etiologi, dan Patofisiologi
III.1.1.1 Gambaran Umum
Penyakit
Menurut
The Liddy Shriver Sarcoma Initiative yang berdiri sekitar tahun 2003,
osteosarkoma adalah jenis kanker yang paling umum terjadi pada tulang, dan
seringnya di sekitar lutut. Banyak hasil diagnosa osteosarkoma dialami oleh
mereka yang berusia di bawah 25 tahun, khususnya anak-anak dan remaja yang
tengah mengalami pertumbuhan, dan lebih sering terjadi pada laki-laki
dibandingkan dengan perempuan. Osteosarkoma secara umum dapat terjadi pada
tulang apapun, tetapi paling sering memang pada daerah tulang yang memiliki
pertumbuhan yang cepat. (Lerner A et al
2011)
III.1.1.2 Etiologi
Penyebab dari osteosarkoma tidak banyak diketahui. Beberapa
kasus terkait masalah keturunan. Dalam satu penelitian memang ditemukan suatu
gen yang meningkatkan risiko terkena ostesarkoma, di mana gen tersebut juga
berhubungan dengan retinoblastoma (Gebhardt et al 2008). Selain itu, radiasi sebagaimana umumnya menjadi
pemicu perkembangan kanker disinyalir juga menjadi penyebab terjadinya
osteosarkoma (Enzinger 1995, Tucker 1990, 1987, 1985, Huvos 1985, Weatherby
1981 dalam Peter J. Buecker et al,
2005). Fuchs dan Pritchard (2002) menyatakan beberapa bahan kimia dapat memicu
osteosarkoma seperti senyawa berilium dan methylcholanthrene.
III.1.1.3 Patofisiologi
Adanya
tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul
reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau
penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang.
Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel
tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi
terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif. (Peter J. Buecker et al 2005)
III.1.2 Identitas
Os
Nama :
Tn. E
NRM :
14020100
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Tanggak lahir :
10/08/1973
Umur :
40 tahun
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Pendidikan terakhir : SMP
Peran dalam keluarga :
Ayah dari 3 anak
Tanggal Masuk RS :
12/2/2014
Tanggal Pengamatan :
14/2/2014
RU/KMR/KLS :
Aglonema/II/ 6 Bed 1
Diagnosis Medis :
Osteosarcoma
Gambaran umum kasus : 7 bulan SMRS Os mengeluh nyeri pada pinggang kanan semakin lama semakin
kuat, Os sering berobat ke
praktek swasta dan disangka sakit ginjal. 4 bulan yang lalu muncul benjolan
pada pinggang dan dibawa ke RS santosa untuk dibiopsi terdapat Metastasis clear cell pada
kelenjar getah bening pelvis dextra, kemudian 3 bulan yang lalu timbul nyeri
pada lutut dan terdapat benjolan dibiopsi lagi di rumah sakit kebon jati
terdapat Adenocarsinoma poorly
differentiated.
Terapi Obat Os :
|
Jenis Obat
|
Indikasi
|
Kontra-Indikasi
|
|
Tramadol
|
Untuk mengurangi nyeri akut atau
knonis berat
|
Pasien dengan hipersensitivitas, depresi napas
akut, peningkatan
tekanan kranial atau cedera kepala.
|
|
Ranitidin
|
Untuk pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari,
tukak lambung dan mengurangi gejala refluks
|
Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine
|
|
Ketorolac
|
Untuk anti inflamasi akut
|
pasien dengan riwayat gagal ginjal,
riwayat atau sedang menderita ulcerasi peptic, angka trombosit yang rendah.
|
III.1.3 Asuhan Gizi
Semua Os yang
beresiko atau sudah mengalami malnutrisi atau masalah gizi akan dilakukan
proses asuhan gizi yang sama sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).
Berdasarkan hasil skrining gizi Os melalui SGA (Subjective Global Assesment) didapatkan Os tergolong kedalam
kategori resiko malnutrisi berat sehingga memerlukan proses asuhan gizi yang
tepat. PAGT merupakan asuhan gizi yang sistematis yang terdiri dari assesmen,
diagnosis, intervensi, monitoring dan evaluasi.
III.1.3.1 Assesmen/Pengkajian gizi
Pengkajian gizi merupakan landasan yang memberikan
data-data dasar untuk penyelenggaraan terapi diet dan diet optimal bagi Os.
Proses pengkajian gizi memerlukan berbagai data yang digunakan yaitu mencakup
antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan dan riwayat personal (Anggraeni 2012).
III.1.3.1.1 Antropometri
Pengukuran antropometri yang digunakan dalam pengkajian
pada kasus ini meliputi berat badan, tinggi badan dan lingkar lengan atas.
Dalam kasus ini, Os dalam keadaan bed rest dan tidak dapat berdiri sehingga
berat badan dan tinggi badan tidak dapat diukur secara langsung. Namun lingkar
lengan atas Os masih
dapat diukur, sehingga status gizi Os dikoreksi dari
hasil lingkar lengan atas berdasarkan rumus berikut :
|
Data berat
badan dan tinggi badan Os diperoleh dari data sekunder yang berasal dari rekam
medik dan pengakuan Os. Berat badan Os saat ini yaitu 50 kg dan berat badan
biasanya 65 kg sekitar 6 bulan yang lalu yang lalu. Sehingga terjadi penurunan
berat badan sebesar 23% selama 6 bulan. Tinggi badan Os yaitu 166 cm. Dan lingkar lengan atas Os yaitu 20 cm. Berdasarkan
rumus diatas, % deviasi dari standar Os adalah 71% sehingga termasuk kedalam
kategori gizi kurang.
III.1.3.1.2 Biokimia
Data biokimia merupakan data dari hasil laboraturium yang
sebagian mempunyai hubungan erat dengan keadaan umum Os yang bisa dikaitkan
dengan masalah gizi. Data biokimia diperoleh dari status rekam medik Os dengan
waktu hasil laboraturium terakhir yaitu tanggal 13 Februari 2014. Berikut ini
hasil laboraturium terakhir pada saat dilakukan pengkajian gizi.
Tabel 1 Hasil tes
laboraturium Os
|
Hasil
|
Nilai Lab
Os
13/2/14
|
Nilai Normal
|
Kategori
|
|
Hemoglobin
|
7,6
|
13-16 g/dl
|
Rendah
|
|
Hematokrit
|
23
|
35-47%
|
Rendah
|
|
Leukosit
|
24.400
|
4.400-11.300
|
Tinggi
|
Sumber : Rekam Medik Os
Berdasarkan data pada tabel diatas diketahui bahwa Os
memiliki kadar hemoglobin dan hematokrit yang rendah dan kadar leukosit yang
tinggi. Hasil ini berkaitan dengan kondisi penyakit Os dan tidak ada kaitannya
dengan masalah gizi.
III.1.3.1.3 Klinis dan Fisik
Pemeriksaan klinis dan fisik merupakan salah satu
kriteria yang mendukung dalam penentuan diagnosis gizi. Pemeriksaan klinis
meliputi tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan dan suhu tubuh. Sedangkan
pemeriksaan fisik meliputi keluhan yang dirasakan Os. Data klinis diperoleh
dari data sekunder. Sedangkan data fisik diperoleh secara langsung dengan
bertanya kepada Os. Berikut data klinis dan fisik Os saat pengkajian.
Tabel 2 Pemeriksaan
klinis dan fisik Os
|
Tanda klinis dan fisik
|
Nilai normal
|
Tanggal 14/2/2014
|
|
Tekanan darah
|
120/80 mmHG
|
130/100
|
|
Nadi
|
60-100x/menit
|
112x
|
|
Suhu
|
36-370C
|
360C
|
|
Pernafasan
|
20-30x/menit
|
24x
|
|
Sesak nafas
|
|
+
|
|
Penurunan nafsu makan
|
|
+
|
|
Kesulitan menelan
|
|
+
|
|
Kesadaran
|
|
Kompos mentis
|
|
Hilang lemak subkutan
|
|
+
|
|
Mobilitas
|
|
Bed rest
|
Keterangan
Tanda (-) : Tidak ada
Tanda (+) : Ada
Berdasarkan
tabel diatas, hasil pemeriksaan klinis diketahui bahwa Os mengalami tekanan
darah tinggi dan nadi yang meningkat. Sedangkan hasil pemeriksaan fisik
diketahui bahwa Os mengalami sesak nafas, penurunan nafsu makan, hilangnya
lemak subkutan dengan mobilitas bed rest.
III.1.3.1.3 Riwayat Personal dan Makanan
III.1.3.1.3.1 Riwayat Personal
Os merupakan seorang karyawan swasta. Os tidak mempunya
riwayat penyakit terdahulu. Os merupakan perokok aktif. Sosial ekonomi Os
tergolong menengah kebawah. 7 bulan SMRS Os mengeluh nyeri pada pinggang kanan
semakin lama semakin kuat, Os sering berobat ke praktek swasta dan disangka
sakit ginjal. 4 bulan yang lalu muncul benjolan pada pinggang dan dibawa ke RS
santosa untuk dibiopsi ternyata terdapat Metastasis clear cell pada
kelenjargetah bening pelvis dextra, kemudian 3 bulan yang lalu timbul nyeri
pada lutut dan terdapat benjolan dibiopsi lagi di rumah sakit kebon jati
terdapat Adenocarsinoma poorly differentiated.
III.1.3.1.3.2 Riwayat Makanan
Berdasarkan hasil wawancara dengan Os dapat diketahui
bahwa pola makan satu bulan terakhir Os dengan
menggunakan metode Food Frekeunsi Semi Kuantitatif yaitu makan utama 3 kali
sehari dan selingan 1-2 kali sehari. Dalam sehari, Os mengkonsumsi makanan
pokok 2-3 penukar, lauk hewani 1-2 penukar, lauk nabati 1-2 penukar, sayur 1-2
penukar, gula 2-3 penukar dan minyak 3-4 penukar. Total asupan dalam sehari yaitu
energi 1162 kkal, protein 32,5 gram, lemak 32 gram, karbohidrat 179 gram.
Pada saat pengkajian gizi di rumah sakit, diet makanan
yang diberikan adalah makanan biasa dalam bentuk nasi. Untuk menghitung asupan
Os dalam sehari digunakan metode Recall 1x24 jam. Diperolehlah Os menghabiskan
1 penukar nasi, lauk hewani 1,5 penukar,
lauk nabati 1 penukar, buah 2 penukar,
susu 1 penukar dan minyak 4penukar. Sebagian besar makanan yang disediakan rumah
sakit tidak dimakan. Total asupan dalam sehari yaitu energi 900 kkal, protein
26,5 gram, lemak 32 gram dan karbohidrat 119 gram. Kebutuhan energi Os dihitung
berdasarkan rumus sebagai berikut :
|
Keterangan :
FA : Faktor aktivitas
FS : Faktor stress
Faktor aktivitas yang digunakan sebesar 1 karena Os dalam
keadaan bed rest. Kemudian faktor stress sebesar 1,4 disesuaikan dengan kondisi
penyakit Os.Setelah diperoleh Fa dan Fs dapat dicari kebutuhan energi Os. Berikut
perhitungan kebutuhan energi Os.
|
Berdasarkan
rumus diatas didapatkan kebutuhan energi Os sebesar 1880 kkal dalam satu hari.
Kebutuhan protein ditentukan dengan perhitungan 1,5 gram/kg berat badan sekitar
16% dari angka kebutuhan energi, lemak 30% dari angka kebutuhan energi,
sedangkan karbohidrat 54% dari angka kebutuhan energi. Dengan ketentuan
persentase tersebut diperoleh kebutuhan protein sebesar 75 gram, lemak sebesar
62,6 gram dan karbohidrat 258,5 gram. Berikut ini gambaran total dan persentase
asupan Os ketika SMRS (sebelum masuk rumah sakit) dan MRS (masuk rumah sakit)
terhadap kebutuhan Os.
Tabel 3 Total
asupan energi dan zat gizi SMRS dan MRS
|
Zat Gizi
|
Kebutuhan
|
SMRS
|
MRS
|
||
|
Asupan
|
% Asupan
|
Asupan
|
% Asupan
|
||
|
Energi
|
1880
kkal
|
1162
kkal
|
61,8
|
900
kkal
|
47,8
|
|
Protein
|
75 gram
|
32,5 gram
|
43
|
26,5 gram
|
30,2
|
|
Lemak
|
62,6
gram
|
32
gram
|
51
|
32
gram
|
51
|
|
Karbohidrat
|
258,5 gram
|
179 gram
|
69,2
|
119 gram
|
46
|
Berdasarkan tabel diatas, asupan zat gizi (energi,
protein, lemak dan karbohidrat) Os sebelum masuk rumah sakit <70% dari
kebutuhan. Berdasarkan standar asupan menurut Depkes (1996) asupan Os termasuk
dalam kategori defisit berat. Hal ini disebabkan oleh kondisi Os yang sejak 6
bulan terakhir sakit-sakitan sehingga nafsu makan Os berkurang. Pada saat masuk
rumah sakit asupan Os semakin berkurang <50% dari kebutuhan.
III.1.3.2 Diagnosis
Gizi
Diagnosis
gizi adalah identifikasi masalah gizi dari data penilaian gizi yang
menggambarkan kondisi gizi Os saat ini, resiko hingga potensi terjadinya
masalah gizi yang dapat ditindaklanjuti agar dapat diberikan intervensi gizi
yang tepat (Anggraeni 2012). Diagnosis gizi dibagi menjadi 3 yaitu domain
intake, domain klinis, dan domain behavior. Diantara ketiga domain, domain
intake lebih diutamakan karena lebih memungkinkan dilakukan intervensi gizi
(ADA 2008). Berdasarkan hasil assesmen terhadap Os didapatkan diagnosis gizi
sebagai berikut :
1.
Domain Intake
-
NI 5.2 Malnutrisi
berkaitan dengan asupan gizi yang kurang dalam jangka waktu yang lama dan
peningkatan kebutuhan ditandai oleh status
gizi kurang, penurunan asupan selama 6 bulan sebesar energi 61,8%, protein 43%,
lemak 51%, karbohidrat 69,2% dan penurunan berat badan selama 6 bulan sebesar
23%.
-
NC 1.1 Kesulitan
menelan berkaitan dengan penyakit Os ditandai oleh kemampuan makanan padat sebesar 48% dari kebutuhan.
III.1.3.3 Intervensi
Intervensi
gizi adalah serangkaian kegiatan yang terencana dalam melakukan tindakan kepada
Os untuk mengubah semua aspek yang berkaitan dengan gizi kepada Os agar didapatkan
hasil yang optimal (Anggraeni 2012).
III.1.3.3.1 Tujuan
Intervensi diet ini betujuan
untuk :
1.
Meningkatkan status
gizi Os secara bertahap
2.
Meningkatkan asupan makan Os sesuai kebutuhan dan kondisi Os
III.1.3.3.2 Syarat Diet
Syarat diet yang digunakan pada Os adalah diet pra bedah
dengan kebutuhan energi disesuaikan dengan faktor aktivitas dan faktor stress.
Kebutuhan protein yaitu 1,5 gram/kg berat badanatau 16% dari angka kebutuhan
energi. Kebutuhan lemak yaitu 30% dari angka kebutuhan energi dan sisanya
karbohidrat yaitu 54 % dari angka kebutuhan energi.
III.1.3.3.3 Implementasi
Bentuk implementasi berupa pemberian diet makanan gizi
seimbang yang diberikan secara bertahap. Berikut ini implementasi diet pada Os
selama 3 hari intervensi.
Tabel 4 Bentuk
Implementasi
|
|
Hari ke-1
(14 Februari 2014)
|
Hari ke-2 dan ke-3
(15-16 Februari 2014)
|
|
Jenis diet
|
Makanan
gizi seimbang
|
Makanan
gizi seimbang
|
|
Bentuk
|
Makanan
cair
|
Makanan
saring dan cair
|
|
Rute
|
Oral
|
Oral
|
|
Pemberian
|
2
jam sekali
(8
x 60 gram entramix)
|
3
kali makanan saring, 2 kali selingan dan 1 ekstra malam
|
III.1.3.4 Monitoring dan evaluasi
Monitoring adalah pengawasan terhadap perkembangan
keadaan Os serta pengawasan terhadap penanganan Os sementara evaluasi adalah
proses penentuan seberapa jauh dietisien telah mencapai tujuannya. Implementasi
asuhan gizi yang dimonitor dan dievaluasi yaitu nilai antropometri, biokimia,
asupan makanan, perkembangan penyakit secara keseluruhan, sikap terhadap
makanan dan pengetahuan tentang diet yang harus dijalani (Anggraeni 2012). Hal
yang dimonitor dalam kasus ini yang berkaitan dengan diagnosis gizi dan intervensi
gizi yangditetapkan yaitu perkembangan antropometri, biokimia, fisik dan klinis
dan total asupan selama intervensi.
III.1.3.4.1 Monitoring Perkembangan Antropometri
Selama pengamatan 3 hari Os tidak diamati dari aspek
antropometri karena kondisi tumor Os yang semakin membesar sehingga tidak bisa
memprediksi perkembangan berat badan aktual jika tanpa adanya tumor.
III.1.3.4.2 Monitoring Perkembangan Biokimia
Pemeriksaan biokimia selama pengamatan mencakup indikator
terkait gizi. Berikut adalah hasil pengamatan laboraturium Os.
Tabel 5
Perkembangan hasil lab selama intervensi
|
Hasil
|
14/2/2014
|
15/2/2014
|
16/2/2014
|
Nilai Normal
|
|
Hemoglobin
|
-
|
8,7
|
-
|
13-16
|
|
Hematokrit
|
-
|
26
|
-
|
35-47
|
|
Leukosit
|
-
|
18.800
|
-
|
4.400-11.300
|
Sumber : Rekam Medik Os
Selama pengamatan data biokimia Os hanya tersedia pada
hari ke-2. Pada tanggal 14 Februari 2014, Os mendapatkan tranfusi darah
sebanyak 2 labu sehingga terdapat peningkatan kadar Hb pada tanggal 15 Februari
2014. Namun status Hb masih rendah jika dibandingkan dengan nilai normal.
Begitupun dengan kadar hematokrit semakin meningkat. Namun pada kadar leukosit
terdapat penurunan.
III.1.3.4.3 Monitoring perkembangan klinis dan fisik
Pemeriksaan
klinis berupa tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan laju pernafasan yang
diperoleh dari data sekunder. Pemeriksaan fisik berupa keluhan dan kondisi Os
diperoleh dari observasi dan bertanya langsung pada Os. Perkembangan fisik dan
klinis Os selama 3 hari dapat dilihat pada tabel 6. Selama pengamatan kondisi
fisik dan klinis Os mengalami perubahan. Dari aspek klinis tekanan darah dan
nadi Os mengalami naik turun, sedangkan laju pernafasan mengalami peningkatan.
Dari aspek fisik sesak nafas Os masih ada, nafsu makan Os pada hari kedua meningkat
namun hari ke tiga menurun kembali dan adanya mual dan muntah.
Tabel 6
Perkembangan fisik dan klinis selama intervensi
|
Tanda klinis dan fisik
|
Nilai normal
|
Tanggal 14/2/2014
|
Tanggal 15/2/2014
|
Tanggal 16/2/2014
|
|
Tekanan darah
|
120/80 mmHG
|
130/100
|
105/60
|
120/70
|
|
Nadi
|
60-100x/menit
|
112x
|
100x
|
110x
|
|
Suhu
|
36-370C
|
360C
|
360C
|
36,80C
|
|
Pernafasan
|
20-30x/menit
|
24x
|
24x
|
28x
|
|
Sesak nafas
|
|
+
|
+
|
+
|
|
Penurunan nafsu makan
|
|
+
|
-
|
+
|
|
Kesulitan menelan
|
|
+
|
-
|
-
|
|
Kesadaran
|
|
Kompos mentis
|
Kompos mentis
|
Kompos mentis
|
|
Mual
|
|
-
|
-
|
+
|
|
Muntah
|
|
-
|
-
|
+
|
Keterangan
Tanda (-) : Tidak ada
Tanda (+) : Ada
III.1.3.4.4 Monitoring Perkembangan Diet
Hasil perkembangan diet yang diimplementasikan dapat
dilihat dari total asupan energi dan zat gizi makro selama periode intervensi
pada tabel 7. Secara keseluruhan asupan energi dan zat gizi makro meningkat
dari hari ke-1 hingga hari ke-2 hal ini berkaitan dengan meningkatnya nafsu
makan Os setelah diberikan makanan oral dalam bentuk cair pada hari ke-1 dan
modifikasi makanan saring dan cair pada hari ke-2. Namun terjadi penurunan pada
hari ke-3 intervensi karena Os mengalami mual dan muntah sehingga asupannya
kembali menurun. Berikut ini gambaran total asupan energi, protein, lemak, dan
karbohidrat selama intervensi.
Tabel 7 Asupan
Energi, protein, lemak dan karbohidrat Os
|
Zat Gizi
|
Kebutuhan
|
Asupan
|
% Asupan
|
||||
|
Hari
ke-1
|
Hari ke-2
|
Hari
ke-3
|
Hari
ke-1
|
Hari ke-2
|
Hari
ke-3
|
||
|
Energi (kkal)
|
1881
|
1560
|
1942
|
1574
|
83
|
103
|
83
|
|
Protein (gram)
|
75
|
60
|
64,9
|
56,7
|
80
|
86
|
75
|
|
Lemak (gram)
|
62,6
|
48
|
56,2
|
47,3
|
77
|
89
|
75
|
|
Karbohidrat (gram)
|
258,5
|
228
|
299
|
235,8
|
88
|
115
|
91
|
III.1.4 Resume
Tn.E berumur
40 tahun didiagnosis Osteosarcoma. Pengkajian gizi Os dengan status gizi kurang
berdasarkan hasil assesmen. Kondisi fisik Os mengalami sesak nafas, lemah
dengan mobilitas bed rest. Kondisi klinis Os secara keseluruhan masih dalam
kondisi normal. Dari hasil biokimia, Os mengalami penuruan kadar hemoglobin dan
hematokrit dan sudah dilakukan transfusi darah. Asupan Os sebelum masuk kerumah
sakit <70%dari kebutuhan dan saat masuk rumah sakit <50% dari kebutuhan.
Intervensi
yang diberikan pada hari pertama yaitu makanan cair kemudian diganti pada hari
ke dua dengan modifikasi makanan cair dan saring. Selama tiga hari intervensi
asupan makan Os meningkat >80% dari kebutuhan namun pada hari ke tiga asupan
makan Os menurun karena adanya keluhan mual dan muntah yang dialami Os.
[ADA] American Dietition Association. 2008. International
Dietetic and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual.: Standardized
Language for The Nutrition Care Process Firts Edition. USA. ADA
Anggraeni AC. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care
Process.Jakarta: Graha Ilmu.
[Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
2003. Pedoman Praktis Terapi Gizi Medis. Jakarta. Depkes.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar